ישיבת אורות שאול, רעננה

בית המדרש

אתיקה יהודית (יח): "ההסכמה" מדעת - (2)

ע"י: הרב יובל שרלו

בשיעור הקודם למדנו כי ההסכמה מדעת היא אחת מיסודות האתיקה, וכי היא מהווה תנאי הכרחי בנושאים אתיים שונים. בדרך כלל, היא תנאי הכרחי לביצוע טיפול רפואי. רופא אינו רשאי לגעת בגופו של אדם, ואף לא בחומרים שהופקו ממנו (כגון מחקר גנטי בדם או ברוק) ללא שקיבל מראש ובמפורש את הסכמת האדם לביצוע טיפול זה. פעמים רבות מהווה ההסכמה תנאי מספיק, ובמקומות מסוימים בעולם נוצרת תרבות מעשית הקובעת כי ככל שהדבר נוגע לאדם עצמו - אם הוא הסכים למה שנעשה בו, מותר לבצע בו או כלפיו את הפעולה שמבקשים לעשות.אנו נדון בשיעור זה כדרכנו בהיבטים יהודיים של שאלה זו.


א


בעולמה של היהדות מובן מאליו כי ההסכמה לעצמה אינה מספקת. הדבר נובע כבר מראשית בריאתו של האדם. היהדות נותנת משקל לעובדה שהאדם לא בחר לחיות, והוא נולד בעל כורחו: "הוּא הָיָה אוֹמֵר, הַיִּלּוֹדִים לָמוּת, וְהַמֵּתִים לְהֵחָיוֹת, וְהַחַיִּים לִדּוֹן. לֵידַע לְהוֹדִיעַ וּלְהִוָּדַע שֶׁהוּא אֵל, הוּא הַיּוֹצֵר, הוּא הַבּוֹרֵא, הוּא הַמֵּבִין, הוּא הַדַּיָּן, הוּא עֵד, הוּא בַּעַל דִּין, וְהוּא עָתִיד לָדוּן. בָּרוּךְ הוּא, שֶׁאֵין לְפָנָיו לֹא עַוְלָה וְלֹא שִׁכְחָה וְלֹא מַשּׂוֹא פָנִים וְלֹא מִקַּח שׁוֹחַד, שֶׁהַכֹּל שֶׁלּוֹ. וְדַע שֶׁהַכֹּל לְפִי הַחֶשְׁבּוֹן. וְאַל יַבְטִיחֲךָ יִצְרֶךָ שֶׁהַשְּׁאוֹל בֵּית מָנוֹס לָךְ, שֶׁעַל כָּרְחֲךָ אַתָּה נוֹצָר, (וְעַל כָּרְחֲךָ אַתָּה נוֹלָד), וְעַל כָּרְחֲךָ אַתָּה חַי, וְעַל כָרְחֲךָ אַתָּה מֵת, וְעַל כָּרְחֲךָ אַתָּה עָתִיד לִתֵּן דִּין וְחֶשְׁבּוֹן לִפְנֵי מֶלֶךְ מַלְכֵי הַמְּלָכִים הַקָּדוֹשׁ בָּרוּךְ הוא" (אבות פ"ד מ"ב).


לא זו בלבד, אלא שחכמינו קבעו כי לא נוח לו לאדם שנברא: "תנו רבנן שתי שנים ומחצה נחלקו בית שמאי ובית הלל הללו אומרים נוח לו לאדם שלא נברא יותר משנברא והללו אומרים נוח לו לאדם שנברא יותר משלא נברא נמנו וגמרו נוח לו לאדם שלא נברא יותר משנברא עכשיו שנברא יפשפש במעשיו ואמרי לה ימשמש במעשיו" (עירובין יג ע"ב).


רצונו של הבורא לברוא את אותו אדם אינו מצטמצם רק בעצם הבריאה. קיומה של תורה, מצוות עשה ואיסורים, מלמדים כי אין אנו רואים את האדם כאוטונומי לחלוטין. לא כל מה שירצה לעשות הוא רשאי, והדבר נכון גם אם קיימת הסכמה מפורשת לכך. ההלכה אוסרת לדוגמה על האדם להתאבד: ""אך - להביא את החונק עצמו..." (בראשית רבה לד,יג),  וכך פסק הרמב"ם: "...וכן ההורג את עצמו כל אחד מאלו שופך דמים הוא ועון הריגה בידו וחייב מיתה לשמים ואין בהן מיתת בית דין. ומנין שכן הוא הדין ? שהרי הוא אומר ...את דמכם לנפשותיכם אדרוש -  זה ההורג עצמו..." (הלכות רוצח ב, ב-ג); ההלכה אוסרת על האדם לפגוע בעצמו: "אסור לאדם לחבול בין בעצמו בין בחבירו (הלכות חובל ומזיק ה, א); יש אומרים כי אסור לאדם לומר לשון הרע על עצמו ועוד ועוד. הדבר נכון גם לגבי רכושו של אדם. אין האדם רשאי להשמיד את רכושו שלא לצורך, וזה חלק מאיסור "לא תשחית" שבוארה על ידי ספר החינוך (מצווה תקכט): "שורש המצווה ידוע, שהוא כדי ללמד נפשנו לאהוב הטוב והתועלת ולהדבק בו, ומתוך כך תדבק בנו הטובה ונרחיק מכל דבר רע ומכל דבר השחתה, וזהו דרך החסידים ואנשי מעשה אוהבים שלום ושמחים בטוב הבריות ומקרבים אותן לתורה, ולא יאבדו אפילו גרגר של חרדל בעולם, ויצר עליהם בכל אבדון והשחתה שיראו, ואם יוכלו להציל יצילו כל דבר מהשחית בכל כחם...".


אין צורך להאריך עוד בכך שהסכמתו של אדם לפגיעה בעצמו בצורות שונות אינה מספקת כדי שיהיה מותר לו לעשות דבר מה.


 


ב


השאלה הגדולה באמת בתחום זה היא השאלה האם הסכמתו של אדם מספקת כדי למנוע מאחרים ליטול אחריות על עצמו. שאלה זו עולה פעמים רבות בתחום הטיפול הרפואי בשני היבטים: ראשון שבהם הוא בתחום האסור והמותר כלפי שמייא: האם חייב לאדם להתאמץ כדי להציל את עצמו ולעבור טיפולים קשים, או שריבונו של עולם מתיר לו שלא לעשות זאת. היבט שני הוא ההיבט של הצוות הרפואי - האם הצוות הרפואי רשאי או אפילו חייב לכפות על אדם טיפול רפואי, או שרצונו של אדם שלא לעשות זאת והסכמתו לשחרר אותם משבועת הרופאים מספיקה לצורך כך. השאלה אמנם עולה בעיקר בתחום הטיפול הרפואי, אולם היא רלוונטית גם לתחומים אחרים.


הפסיקה בשאלה זו חייבת להתייחס להיבטים רבים של המציאות, כגון: עד כמה הימנעות מטיפול משמעה מוות מידי; עד כמה גדולים סיכויי הטיפול להציל את אדם; איזו פגיעה באיכות החיים מתחייבת כתוצאה מהטיפול ואיזו פגיעה באיכות החיים קיימת ללא טיפול; עד כמה הטיפול כרוך בייסורים; מהם הנימוקים בהם האדם מנמק את סירובו להתמודד על חייו; מהם הסיכויים השונים לכל התפתחות כתוצאה מהניתוח, ועד כמה גדול הפער בין מה שהחולה חושש ממנו ובין ההערכה הרפואית,  ועוד ועוד. מובן מאליו כי שאלת היסוד היא עד כמה האדם צלול בשעת הבעת דעתו, ועד כמה הוא מבין את משמעות דבריו. סוגיה זו תידון בעזרת ד' בפרק הבא שיעסוק במינוח" מדעת".


העמדה ההלכתית הקיצונית ביותר היא כנראה עמדתו הקדומה של ר' יעקב עמדין:


בחולי ובכמה שבגלוי, שיש לרופא ידיעה ודאית והכרה ברורה בהם ועוסק בתרופה בדוקה וגמורה, ודאי לעולם כופין לחולה המסרב במקום סכנה, בכל ענין ואופן, שניתנה רשות לרופא לרפאותו, כגון לחתוך בשר חי שבכמה ולהרחיב פיה ולהפיס מורסא ולחבוש שבר, אפילו בנטילת איבר (כדי להצילו ממות) ... כל כהאי גוונא ודאי עושים לו ומעשים אותו בעל כורחו משום הצלת נפש, ואין משגיחין בו אם הוא אינו רוצה ביסורין ובוחר מוות מחיים, אלא חותכין לו אפילו איבר שלם, אם הוצרך לכך למלטו ממות, ועושין לו כל הצריך לפיקוח נפש נגד רצונו של החולה, וכל אדם מוזהר על כך משום 'לא תעמוד על דם רעך', ואין הדבר תלוי בדעת של חולה, ואינו נתון ברשותו לאבד את עצמו (מור וקציעה, או"ח סי' שכ"ח).


הנימוקים לכפיית הטיפול הרפואי על אותו אדם נובעים מהאיסור המוטל על האדם לאבד את עצמו לדעת. ר' יעקב עמדין אף מחייב את הצוות הרפואי לבצע טיפול זה, כחלק ממצוות "לא תעמוד על דם רעך".


בין פוסקי דורנו נתונה כנראה מחלוקת בעניין. ר"מ פיינשטיין זצ"ל התייחס לשאלה זו כמה פעמים. נביא שתיים מתשובותיו:


ואם אחד אינו רוצה ניתוח שנשאר מזה בעל מום, ולדברי הרופאים לא יוכל לחיות בלא הניתוח, והוא באופן שאין לחוש לשמא תיטרף דעתו כשלא ישמעו לו, כגון שחשש המיתה מהחולי ברור וטריפת הדעת כשלא ישמעו לו הוא רק ספק, וגם בלא זה הא מיתה גרוע מטריפת הדעת, וכ"ש כשאין הספקות שוות דאם לא יעשו לו הניתוח ימות ודאי, וחשש טירוף הדעת הוא רק בספק, וגם אולי פחות טובא מספק ממש מאחר שאמרו לו הרופאים שיתרפא מהניתוח, ודאי שרשאין ומצוה גדולה דחיי נפשיהיה כשיעשו לו בעל כורחו אף בכפיה דקשירת גופו (אג"מ חו"מ ב, עד, ס"ק ה).


באופן עקרוני הדברים עולים בקנה אחד עם דברי ר' יעקב עמדין. רק במצבים בהם יש שיקולים נוספים, כגון חשש שביצוע הטיפול יביא למותו של החולה בשל "טירוף דעתו" יהיה מותר לעשות את הניתוח.


גם בתשובה זו עולים דברים דומים:


ואם יש חולה שצריך ניתוח להצילו, ויש רוב גדול שיצליח הניתוח, יש לעשות לו הניתוח גם כנגד רצונו כל זמן שאין חשש שעצם מה שכך מכריחים אותו יגרום לו סכנה גדולה יותר (שם יו"ד ד, כד, ס"ק ד).


ברם, מדבריו של רשז"א זצ"ל עולה עמדה אחרת:


חולה בן 50 סבל מסוכרת עם סיבוכים קשים (עיוורון, בעיות כלי דם, זיהומים חוזרים ועוד) ועבר כריתת רגל עקב נמק (גנגרנה). החולה שכב עם נמק ברגלו השניה שגרם לו ליסורים קשים ... המלצת הרופאים היתה לכרות את הרגל ... החולה עצמו סירב לעבור את הניתוח עקב פחד מעצם הניתוח, הכאבים והסבל של הניתוח, ובעיקר כי לא רצה לחיות כשהוא קיטע בשתי רגליו ועיוור. שאלתי אז את הגרש"ז אויערבאך שליט"א (זצ"ל) את דעת התורה בנידון, והוא פסק שאין לבצע ניתוח כזה נגד רצונו של החולה (או אפילו לנסות לשכנע אותו להסכים לניתוח), כיון שמדובר כאן בניתוח גדול ומסוכן שרק יוסיף לסבלו של החולה בלי סיכוי כלשהוא לחיי עולם (נשמת אברהם יו"ד קנה, סק"ב).


ודבריו כאן מפורשים יותר:


אבל מ"מ הואיל וסו"ס החיים של המשותקים הם רעים ומרים, וגם יש אשר טוב להם המות מהחיים, לכן בכגון דא מסתבר שאין חייבין לעשות מעשה של נתוח בקום ועשה, ובפרט בנידון דידן שגם עצם ההצלה אינו אלא ספק.


רבים מתלבטים בשאלה זו של טיפול בחולה גוסס, יש סוברים דכשם שמחללים שבת עבור חיי שעה כך חייבים להכריח את החולה על זה כי הוא אינו בעלים על עצמו לוותר אף על רגע אחת, אך מסתבר שאם החולה סובל מכאבים ויסורים גדולים או אפילו סבל נפש חזק מאוד, חושבני שאוכל וחמצן לנשימה חייבים ליתן לו גם נגד רצונו, אבל מותר להמנע מתרופות הגורמות סבל לחולה אם החולה דורש את זה. אולם אם החולה ירא שמים ולא נטרפה דעתו רצוי מאוד להסביר לו שיפה שעה אחת בתשובה בעוה"ז מכל חיי העולם הבא, וכדמצינו בג' סוטה דף כ' א' שזה "זכות" לסבול ז' שנים מאשר למות מיד (מנחת שלמה א, צו, כד).


בשיעור הבא נדון בשאלת ה"מדעת".


 


 

 

 

בית המדרש