אבסטרקט
אבסטרקט
הצגת הנושא:
פרשת הבריאה שבפרק א של ספר בראשית מדגישה את העובדה שהאנושות נוצרה משני יחידים -זכר ונקבה, כאשר הקשר היחיד ביניהם הוא קשר תפקודי:״פרו ורבו״ וקבלת אחריות על העולם. אילו אתוס זה היה האתוס היחיד - הייתה מתפתחת משם תפיסה של אדם יחידאי, שהחלטותיו ובחירותיו נעשות על ידו בלבד, ושאלת ההתחשבות בגורמים אחרים הייתה פונקציונאלית בלבד. ברם, פרשת הבריאה שבפרק ב של ספר בראשית מסתיימת בתיאור מסגרת גרעינית של משפ חה: מתוארת בה עזיבת הבנים את הקהילה ההורית; ״ודבק באשתו״, לאמור יצירת גרעין של קהילת ברית חדשה; ולידת ילדים -לאמור: מקומם של הילדים כחלק מהברית בין איש ואשתו (ולא רק כחלק מהצורך בהמשכיות העולם). שלושת מישורי הברית המצוינים אפוא הם הורים, בן זוג וילדים. בהמשך הקיום נוספו מערכות נוספות כגון אחיות ואחים, אבל אלו היסודות המהותיים. משעה שנוצרת מערכת מורכבת עולות בה שאלות הדדיות של מחויבויות וזכויות.
בין הורים וילדים עולה שאלת המחויבות של ההורים כלפי הילדים, הילדים כלפי ההורים, אך גם שאלות זכויות רבות: איזה זכויות יש לכל אחד מהגורמים האלה כלפי השני. באופן הרבה יותר מורכב עולות שאלות אלה ביחסים שבתוך ברית נישואין. למערכת המורכבת הזו יש השלכות רבות בתחום הביואתי, וניתן לדבר על שלושה מעגלי דיון:
מישור המחויבות האישית: עד כמה ההכרעות האישיות כפופות להתחשבות במערכות היחסים, כגון: עד כמה צריכה אישה להתחשב בהריונה בטובת הילד שיוולד; עד כמה צריך בעל להתחשב בהשפעות טיפול רפואי שהוא עובר על בת זוגו וכדו'.
מישור האחריות: עד כמה מקבלים בן הזוג או ההורים את האחריות לדאוג לטובת האחרים במשפחה – כגון: מה רמת המחויבות של תרומת אונת כבד לקרוב משפחה ? עד
מישור הסמכות: בשני המישורים הקודמים, מדובר על חובות המוטלות על בני המשפחה. ברם, הטלת אחריות כרוכה לעתים רבים בהענקת הסמכות לקבלת ההחלטות, כגון ילדים כלפי הורים מזדקנים, בן זוג כמכריע בתחום השתלת אברים וכדו'. עד כמה המשפחה היא חלק בלתי נפרד מקבלת ההחלטות בעת הטיפול הרפואי.
עמדות יסוד המאפיינות את היהדות, וישמשו אותנו בדיון זה:
- אף אחד אינו יכול לדבר בשם ה"יהדות". אין ליהדות כיום מוסד הכרעה חד משמעי, ותרבות המחלוקת מאפיינת את כל האוטוריטות בעולמה של היהדות. הטוען טענה צריך להוכיח כי היא לגיטימית, וכי היא מנוסחת לפי עקרונות מסורתיים יהודיים, אך אינו יכול לטעון לבלעדיותה ולחד משמעשיותה.
- אחד מהיסודות העיקריים ביהדות הוא המסורת, והכפיפות לפסיקות ההלכה העיקריות שהתקבלו בדורות הקודמים. אחת מתוצאות עובדה זו מתעורר דווקא כשפורצת שאלה חדשה – בין אם מדובר בטכנולוגיה חדשה, בתפיסות סוציולוגיות או באפשרויות כלכליות, שכן יש צורך לגזור את המסקנות מעמדות שהתלבנו בתקופה שחידושים אלה לא היו קיימים.
- בדרך כלל, היהדות אינה מדבר בשפת הזכויות אלא בשפת החובות – אין מדובר בזכויות העני אלא בחובת בעל הקרקע להפריש מיבולו לאחר; אין מדובר בזכויות הילד, אלא בחובות של ההורים כלפיו וכדו'.
- בדילמה העיקרית שבאתיקה הרפואית – היחס בין הבחירה החופשית והאוטונומיה של החולה ובין קדושת החיים – היהדות אינה מאמצת את העמדה הקיצונית של האוטונומיה, ומטילה על החולה ועל המטפלים כאחד חובות הנובעות מקדושת החיים. המחלוקת הפנים-יהודית מתרכזת בסימון הגבול שבין שני העקרונות, אולם לדעת כולם יש לקדושת החיים השפעה ניכרת על הפסיקה.
- על אף החשיבות העילאית של המשפחה היהודית – ההלכה היהודית אינה מכירה כמשפחה כמושג כולל. היא עוסקת הרבה ביחסי הורים וילדים, וכן ביחס בני זוג, אך לא כמשפחה כמכלול.
מעגל ראשון של הדיון – המחויבות האישית:
אתוס הצדקה, מסירות הנפש למען הכלל, החובות החברתיים וכדו' גורם לעתים לשיבוש יסודות האתיקה היהודית. כלל היסוד המרתק הוא "שלך קודם לשל כל אדם"; "חייך קודמים לחיי חברך"; "עניי עירך קודמין" וכדו'. במבט ראשון מדובר באידיאולוגיה אגואיסטית. אולם, גם מבחינה פסיכולוגית וגם מבחינה פילוסופית – דווקא הכרה בזכויות היסוד של האדם עצמו מאפשרות לו להיפתח ולהרחיב מעגלים.
לפיכך, העמדה המשפטית של היהדות היא שהאינטרסים של האדם עצמו קודמין לכל מחויבות אחרת. אולם, זו עצמה נקודת פתיחה בלבד, והמשכה הוא התביעה המתמדת להרחבת המעגלים של המחויבות. האדם אפוא אינו נתבע לפגוע בבריאותו אפילו לא למען בן משפחה.
מעגל שני של הדיון – המחויבות:
בכל המערכות הקשורות במשפחה, היהדות מדברת על שפה של חובות, הבאה לאחר ההכרה באינטרסים האישיים. כאשר מדובר במחויבות של ילדים כלפי הורים – ביסוד הגדול נמצא מצוות כיבוד אב ואם. בניגוד למקובל, מצווה זו אינה עוסקת ביסודה בחובת הציות, שמיעה בקול ההורים והתנהגות בנימוס כלפיהם, כי אם בחובות המוטלות על בנים מבוגרים לטיפול ולכיבוד בהורים המזדקנים והזקוקים לעזרה. כשנתרכז בהיבט הרפואי – מדובר במחויבות של ילדים לבריאות הוריהם המזדקנים, לאיכות חייהם וכדו'.
כאשר מדובר במחויבות של ההורים כלפי הילדים – אנו מוצאים רשימה ארוכה של חובות כאלה, כגון "האב חייב בבנו למולו, ולפדותו, וללמדו תורה, ולהשיאו אשה, וללמדו אומנות; וי"א: אף להשיטו במים" (קידושין כט ע"א). ניתוח חובות אלה מלמד על הקשת הגדולה שבהם הם עוסקים. בשפה הביואתית מדובר במחויבות ובמעמד של הורים כלפי רפואת ילדיהם, וראו בהמשך.
שפת המחויבות קיימת גם בין בעל לאישה. כבר המשנה פרשה את מערכת המחויבות הזו, שרובה עוסקת בשאלות ממוניות או בשאלת יחסי אישות, אבל יש לזה גם השלכה רפואית.
מבט מיוחד בסוגיה זו ניתן למידע האתי. הסודיות הרפואית התבססה בעבר על העובדה שביסודו של דבר מצבו של החולה נוגע רק לו, והיא דנה רק בשאלות קצה, כגון מחויבות רופא לדווח על חולה אפילפסיה למשרד התחבורה. אולם הגנטיקה מעלה את הדילמה לרמות רחבות הרבה יותר, שכן כל מידע גנטי עשוי להיות גורם בקבלת החלטות של כל הקשורים בקשר גנטי.
מעגל שלישי של הדיון – הסמכות:
הדיון הביואתי המרכזי בשאלות אלו הוא שאלת מעמדה של המשפחה בעת קבלת ההחלטות ביחס למטופל. מטבע הדברים, הנטייה היא לראות במשפחה גורם מרכזי להתחשבות בו, שכן ההנחה היא שהיא הקרובה ביותר לקבלת הכרעות המיטיבות עם החולה ונובעות מהאינטרסים שלו.
על הנחה זו ניתן לערער מארבעה כיוונים שונים:
- הפסיכולוגית: לא אחת אנו נתקלים דווקא במציאויות הפוכות, בהן המשפחה פועלת כתוצאה מאינטרסים משפחתיים, ולאוו דווקא מטובת החולה. דוגמה לדבר: הרצון לדעת ש"עשינו את כל מה שאפשר" בטיפול בחולה סופני, ואי מתן האפשרות למות בכבוד; הורים המאבדים יום עבודה ובשל כך מקצרים את שהותם בחדר מיון וכדו'.
- התהליכית: המשפחה אינה אדם אחד, כמו החולה, אלא מורכבת מכוחות שונים, החלוקים על האפשרויות השונות שהן לטובת החולה, או מביעה את רצונו. דוגמה לדבר: משפחה המתנגדת לתרומת אברים על אף שהחולה חתם על כרטיס אד"י (שאינו מסמך משפטי המאפשר לקיחת אברים ללא הסכמת המשפחה).
- אין זה הוגן להטיל על המשפחה את קבלת ההכרעות הקשות ביותר. לעתים מזומנות, האינטרס של המשפחה ושל החולה כאחד הוא שההחלטה הרפואית הטובה ביותר תתקבל על ידי הצוות הרפואי, והטלת המשימה על המשפחה מהווה למעשה גלגול אחריות והפקרת החולה להחלטות לא מקצועיות. עיקרון ההתחשבות באי-ההגינות שבתביעה מהמשפחה ניתן להשאלה מהעובדה שההלכה היהודית מונעת עדות קרובים, גם כאשר הקרובים מעידים לטובת קרוביהם (אז ברור למה), אך גם כשהם מעידים לחובתם (שהנימוק העיקרי לכך הוא חוסר ההגינות בתביעה מקרובים להעיד נגד קרוביהם).
- הערכית: המשפחה רואה היבט אחד בלבד, ואינה מסוגלת להביט על מכלול המערכת. טענה זו מערערת לכאורה על האוטונומיה של החולה, שאף הוא אינו נדרש, ופעמים רבות אינו לחולה אינה חייבת להיות מועברת באופן מלא למשפחה.
האם יש עמדה "יהודית" בשאלה זו ?
אין מסורת יהודית ארוכת טווח בשאלה זו, שכן כל הרעיון של "הסכמה מדעת" לא עמד במוקד האתיקה הרפואית לאורך ההיסטוריה. העיקרון המולך בכיפה היה עקרון קדושת החיים, וממילא אפילו החולה לא היה אוטונומי בקבלת ההכרעות לגבי עצמו, על אחת כמה וכמה המשפחה. אנו מוצאים סוגיות העוסקות בחולה כמקור מידע (למשל: אדם החש כי צום יום הכיפורים מסכן אותו), ואפילו קביעה שאין מאבחן רפואי טוב יותר בנושא זה מאשר החולה ("לב יודע מרת נפשו"), אבל אלו אינן סוגיות המבוססות על עיקרון ההסכמה מדעת.
ואף על פי כן, ניתן לדעתי לעצב גישה יהודית, שיש בה בשורה מסוימת לאתיקה הרפואית:
עיקריה:
- כאמור לעיל, יש לפרק את המונח "משפחה" ולעסוק בשני צירים: הורים-ילדים, ואיש ואישה. גם בתוך הצירים אלה, כאשר יש עימות בין עמדות הורים ועמדות בני זוג – קודמים בני הזוג להורים, "על כן יעזוב איש את אביו ואת אמו ודבק באשתו..". לשאר המונחים "משפחה" מעמד נמוך יותר בקבלת ההחלטות.
- בשל חשיבות עקרון קדושת החיים – כאשר ישנו עיקרון רפואי מוסכם בצורה רחבה על הצוות שטיפול מסוים מיטיב עם החולה, ואילו המשפחה מתנגדת – עמדת המשפחה אינה מקבלת בלעדיות.
- שני עקרונות מטילים אחריות על החולה כלפי הסובב אותו – עקרון הברית שנכרתה (בעיקר כאשר מדובר על בני זוג), ועקרון קדושת החיים. חובות אלה הן רבות משמעות כאשר מדובר במידע הגנטי, והם תובעות שיתוף במידע זה, גם לאור הציווי הא-לוהי "לא תעמוד על דם רעך".
- הליכה קיצונית לעמדת הטלת האחריות על המשפחה אינה הוגנת כלפי המשפחה גם מבחינה אתית.